医師の署名入りのダイバーメディカル／参加者チェックシート（病歴／診断）

以下の方に医師の署名の入りの「ダイバーメディカル／参加者チェックシート」のご提出をお願いしています。

• 60歳未満であっても医師の評価が必要となる方

• コースに参加される時点で60歳以上の方全員

ダイバーメディカル／参加者チェックシートの取得方法

書式は下記リンクよりダウンロードしてください。

ダイバーメディカル

ダイバーメディカル／参加者チェックシートへの記入

書式をお読みの上、チェック項目にご記入ください。「＊」マークの付いた箇所にチェックがある場合、55歳未満でも医師の評価が必要です。
55歳以上の方は「＊」マークにチェックがなくても、全ての方が医師の評価が必要です。

医師の評価の取得方法

ダイバーメディカル／参加者チェックシートの書式を医師のもとへお持ち頂き、3ページ目の 健康診断医師による評価シートに記入してもらってください。

「□参加することに同意します – レクリエーショナルスクーバダイビングまたはフリーダイビングに適さないと考えられる状態は ありませんでした。」にチェックを入れてもらってください。
 

「□ 参加することに同意しません – レクリエーショナルスクーバダイビングあるいはフリーダイビングに適さないと考えられる状 態がありました。」にチェックが入った場合はコースへの参加はできません。
 

「医師の署名」、「日付」、「医師名」、「診療所/病院名」などを記入してもらってください。
 

書式は1年間有効です。前回の取得後から1年以上経過している場合は、再度、医師の診察を受けて新しいものをご用意ください。

1年以内の日付の書類をすでにお持ちでしたら、再取得の必要はありません。お手元の書類を当店宛てにご提出ください。

文中にある「氏名の記入欄」、「参加者署名」をご記入の上、その下にある「家族の署名」の欄にもご家族のどなたかに署名を入れてもらってください。
 

書式は1年間有効です。前回の取得後から1年以上経過している場合は、新しいものをご用意ください。

1年以内の日付の書類をすでにお持ちでしたら、再取得の必要はありません。お手元の書類を当店宛てにご提出ください。

近年、中高年のダイバー人口の増加に伴い、ダイビング中に病気を発症する事故が増えております。ダイビング中は特に呼吸器と循環器系に負担がかかる場合があります。陸上では大丈夫でも水中では問題が複雑化することがあります。当店ではそのような危険性が高くなる中高年の方に対しての安全配慮を十分にさせて頂いておりますが、ゲストダイバーにもダイビングに適した健康状態かどうか、改めてご自身で確認して頂く必要があると考えます。

医師へ事前にご相談して頂くことによって、ご自身の健康状態に関して客観的な立場からの見解を得ることができ、コースへご参加されるゲストダイバーご自身の安心や安全に寄与できるものと考えます。

お忙しいところ大変恐縮ではございますが、楽しいダイビングと皆様の安心・安全をお守するためにもご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

よくあるご質問

Q1.どこの病院を受診すればいいですか？

かかりつけの医師がいらっしゃれば、その医師へご相談ください。特にかかりつけの医師などがいらっしゃらない場合は、最寄りの病院の内科へご相談ください。病院や医師によっては診察してくれない場合もありますので、事前に「ダイビングの健康診断書にサインにしてほしい」との旨、電話でご確認の上、受診されてください。
DANジャパン（ダイバーズアラートネットワーク）に最寄りのダイビングに詳しい医師の検索ができるページがございます。特定の不安がある場合や、どこの病院を受診したらよいかわからない場合には参考にしてみてください。

「ゆうしん内科クリニック」ではオンライン診療で医師のサイン入りの「ダイバーメディカル／参加者チェックシート」取得できるサービスがあります。

Q3.会社で受けた健康診断の結果ではダメですか？

ダイバーメディカル／参加者チェックシート以外のいかなる健康診断の結果もご提出頂くことができません。 ダイバーメディカル／参加者チェックシートはダイビングするにあたっての健康状態についてお伺いするものです。他の健康診断の内容によってタイビングに適しているか、適していないかの判断は医師でない私たちではできません。

Q4.費用はどのくらいかかりますか？

自由診療になりますので、健康保険は適用外です。はっきりとした診察料は決まっておりません。問診のみで1,500円程度の場合もありますが、病院や医師によりますが、問診結果次第で検査機器を使用することがあるため、5,000円~7,000円かかる場合もあるようです。事前にお電話にてかかる費用について確認しておいてください。